Manejo de esguinces de tobillo en jugadores de fútbol (página 2)

RESULTADOS

Los ET observados, representaron 15% de todas las
lesiones vistas en el Departamento Médico de la
Corporación Deportiva América
en el período del estudio. El aparato ligamentoso lateral
estaba afectado en 100% de los casos. El mecanismo de
lesión fue inversión del pie, 16 casos;
inversión más trauma directo, 2; inversión
al caer de un salto, 1; e inversión más
plantiflexión, 1.

Las alteraciones biomecánicas observadas fueron:
debilidad muscular (músculos peroneos principalmente) en
todos los casos; talo varo, 8 casos; y retracción del
tendón de Aquiles, 7. A los rayos X se
observó sólo una fisura en el tercio distal de la
fíbula en un jugador.

Los tiempos promedio de recuperación, desde el
momento en que se inició la rehabilitación o en que
se realizó la cirugía, hasta el retorno a la
competencia,
fueron:

• Esguince grado I: 14.8 días ± 4.8 DE
  (intervalo de 7 a 22 días)
• Esguince grado II: 44 días ± 18.5 DE
  (intervalo de 30 a 65 días)
• Esguince grado III: 62 días ± 4.5 DE
  (intervalo 50 a 67 días)

El regreso a la competencia se realizó, en todos
los casos, protegido con vendaje de esparadrapo, que se mantuvo
aproximadamente por 2 semanas en casos de esguince grado I; 4
semanas en casos de esguince II; y por 6 semanas en esguince
grado III. No se presentaron recurrencias de las
lesiones.

DISCUSIÓN

Los ET comprenden, de acuerdo con algunas series, 14% de
todos los problemas
relacionados con los deportes1. En otras
series2 representan 16%. Estos resultados son
comparables con los observados en este estudio, donde los ET
representaron 15% de todas las lesiones observadas.

Los ligamentos del tobillo son los más afectados
de acuerdo con la literatura3, lo que también
es comprable con el presente estudio, donde la totalidad de las
lesiones correspondieron al aparato ligamentoso lateral. Los
ligamentos laterales se dañan por inversión
excesiva acompañada de flexión plantar o
rotación. Un mecanismo mayor de lesión es el
aterrizaje de un salto, los cambios de dirección, sobre todo si se asocian con
desaceleración, también son movimientos
vulnerables4-8. Todos estos mecanismos se vieron
durante la generación de esguinces en este
estudio.

Hay factores predisponentes que pueden precipitar un ET:
talo varo significante, musculatura débil (los
músculos peroneos son los principales estabilizadores
dinámicos del tobillo5), retracción del
tendón de Aquiles y coalición tarsal4,5.
En este estudio, la totalidad de los casos presentaba debilidad
de los músculos peroneos, había talo varo en 8 de
los 20 casos (40%) y retracción del tendón de
Aquiles en 7 de los 20 casos (35%). No se estudió la
coalición tarsal.

Las pruebas de
estrés
siempre se deben realizar para evaluar la integridad ligamentosa.
Las pruebas de cajón anterior y de
inversión-eversión (bostezo) son esenciales para
examinar la estabilidad del tobillo6,7. Si ambas son
positivas generalmente están rotos los ligamentos
talofibular anterior y calcenofibular9. En los 3 casos
de esguince grado III del presente estudio, las pruebas fueron
francamente positivas y en los 3 estaban rotos ambos
ligamentos.

Se debe considerar la posibilidad de tomar
radiografías cuando:

a. La sensibilidad es mayor sobre el hueso
(maléolo) que sobre el ligamento.

b. Hay una deformidad severa.

c. El atleta es incapaz de soportar su peso
después de un breve reposo.

Las radiografías en estrés tienen poca o
ninguna utilidad en la
lesión aguda de tobillo10. En este estudio
sólo hubo un hallazgo de fisura en el tercio distal de la
fíbula en un atleta que tuvo un esguince de grado III y,
de acuerdo con la literatura, no se
necesitó el empleo de
rayos X en estrés.

Es difícil encontrar en la literatura datos exactos
acerca del tiempo
promedio de recuperación para cada grupo de ET en
atletas. Según Reid5, la recuperación en
ET grado I es en promedio de 8 días (intervalo de 2 a 10);
en ET grado II es de 40 días (intervalo de 10 a 30) y en
ET grado III es de 40 días (intervalo de 30 a 90). Al
comparar estos datos con el presente estudio, se encuentra que el
tiempo promedio de recuperación en ET grado I es similar,
pero hay desfases significativos en los tiempos promedio en ET
grados II y III, probablemente debido al tamaño reducido
de la muestra del
estudio actual para estos dos grados de lesión.

La literatura muestra seguimientos en el esguince grado
III mediante manejo conservador con buenos resultados, pero se
enfatiza la necesidad de dar un período de 20 semanas para
permitir una curación adecuada antes de regresar el atleta
al campo11. Si se tiene en cuenta que el jugador desea
regresar la antes posible al campo de juego y que en
jugadores de fútbol altamente competitivos es
requerimiento absoluto un tobillo estable7,12, se
recomienda el reparo quirúrgico inmediato de la
lesión, e iniciar la rehabilitación en el menor
tiempo, donde se incluye la movilización temprana, manejo
con el que se obtuvo el regreso del jugador a la
competición en 8 semanas más o menos. Este
tratamiento lo apoyan estudios recientes que demuestran buenos
resultados con movilización precoz con y sin
cirugía13.

Cuando el atleta regresa a la actividad competitiva, se
recomienda el uso de protección en forma de una ortesis o
de un vendaje de esparadrapo, para evitar las recurrencias, pues
los ligamentos toman varios meses para volver a ganar su fuerza tensil
máxima14. En este estudio se usó como
protección el vendaje de esparadrapo con el método de
aplicación clásico de Gibney, de acuerdo con el
texto de
O'Donoghue15.

Según Reid5, en los ET se pueden
presentar lesiones al nervio peroneo y al nervio tibial; grado
II: nervio peroneo, 17%; nervio tibial, 10%; grado III: nervio
peroneo, 86%; nervio tibial, 83%. En el presente estudio
sólo se presentó una lesión del nervio
peroneo profundo, evidenciada por estudios
electrodiagnóstico, en un jugador con esguince grado II
que sufrió un síndrome de compartimiento anterior
de la pierna. Este jugador regresó a la competición
a los 65 días.

CONCLUSIONES

• Es importante hacer un diagnóstico adecuado de la lesión,
  para darle a ésta el tratamiento indicado.
• No es necesario realizar estudios
  radiográficos en todas las lesiones ligamentosas agudas
  de tobillo, pues el examen clínico brinda la información requerida.
• La movilización temprana, incluso un esguince
  de grado III, es vital para permitir la reorganización
  en paralelo de las fibras de colágeno y elastina en el
  ligamento y para evitar la formación de cicatriz
  redundante16. Por esta razón no se recomienda
  el empleo de inmovilización rígida.
• En esguince grado II se aconseja el reparo
  quirúrgico temprano.
• Es importante el trabajo
  propioceptivo para evitar recurrencias.
• A pesar de que en este trabajo
  sólo se presentó una lesión nerviosa, es
  importante tenerlas en cuenta para iniciar cuanto antes la
  intervención sobre ellas y evitar el deterioro del
  pronóstico.
• Se debe reiniciar el trabajo de campo con
  protección, sea con vendaje de esparadrapo, sea con una
  ortesis funcional y mantenerla durante el tiempo que sea
  necesario, para evitar las recurrencias.

SUMMARY: The treatment of the sport's injuries
should be directed to the athlete's return to the game field as
soon as possible. Ankle sprains are among the injuries commonly
seen at soccer players. During a period of 22 months, 20 athletes
(soccer players) with ankles sprains were evaluated and treated.
The mean age was 16.8 years. The diagnosis and classification was
supported by clinic examination more than by radiographic
evaluation. Average recoveries were 14.8 days for ankle sprain
grade I; 44 days for ankle sprain grade II; and 62 days for ankle
sprain grade III. There were no relapses.

REFERENCIAS

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Trainning 1975; 10: 94-8.

2. Maehlum S, Daljord OA. Acute sports injuries in Oslo.
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15. O'Donoghue D. Treatment of injuries to athletes.
Philadelphia, Saunders, 1961.

16. DeLisa J. Rehabilitation medicine. Principles and
practice. Philadelphia, JB Lippincott, 1992.

Mariana Tovar Sánchez, M.D.
Docente, Departamento de Medicina
Física y
Rehabilitación, Facultad de Salud, Universidad del
Valle. Médica Fisiatra, Corporación Deportiva
América, Cali